Методическая разработка для ординаторов,
обучающихся по специальности «аллергология и иммунология»

1.	Тема разработки: Пищевая аллергия.
2.	Значение данной темы. Проблема пищевой аллергии, возможно, является в большой мере белым пятном на карте аллергологии и медицины внутренних болезней в целом. Выделяют три клинические ситуации, описываемые термином «пищевая аллергия». В первом случае аллергеном является пищевой продукт, поступающий в желудочно-кишечный тракт. Во втором случае речь идет о пищеварительной аллергии или проявлении аллергического заболевания со стороны пищеварительного тракта. Третий вариант клинической ситуации – когда аллерген, поступающий в организм перорально, вызывает клинические проявления со стороны каких-либо органов, кроме желудочно-кишечного тракта. Истинной пищевой аллергией является первый вариант, когда реакция развивается на аллерген пищевого продукта.
3.	Цель изучения темы: принципы диагностики и лечения пищевой аллергии.
Врач-ординатор должен знать:
а) клинические проявления пищевой аллергии;
ж) принципы и методы лечения пищевой аллергии.
Врач-ординатор должен уметь:
а) собрать и проанализировать данные аллергологического анамнеза;
б) оценить результаты кожных аллергологических тестов, лабораторных данных аллергологического обследования и провокационных тестов;
в) назначить лечение пациенту с пищевой аллергией.

4.	Самоподготовка к занятию:
Цель самоподготовки:
Изучить теоретические аспекты диагностики и лечения пищевой аллергии.

Базисные разделы для повторения, полученные на смежных дисциплинах: 
принципы диагностики и лечения пищевой аллергии.
Разделы для повторения, полученные ранее по изучаемой дисциплине:
Лекционный материал по теме: Пищевая аллергия.
Принципы диагностики и дифференциальной диагностики пищевой аллергии.

Вопросы для повторения и изучения при подготовке к занятию:
1.	Пищевая аллергия: клиническая картина, принципы диагностики.

Вопрос 1. Пищевая аллергия: клиническая картина, принципы диагностики.
         
Клинические проявления представлены диспепсией, другими нарушениями функции желудочно-кишечного тракта и, возможно, внекишечными проявлениями, например крапивницей. Вторая ситуация предусматривает поражение органов желудочно-кишечного тракта, возникшее в результате либо парентерального, либо ингаляционного, либо иного пути проникновения аллергена в организм больного. Например, абдоминальный вариант анафилактического шока. Третья ситуация возникает, когда аллерген, поступающий в организм перорально, вызывает клинические проявления со стороны каких-либо органов, кроме желудочно-кишечного тракта. Например, развитие крапивницы, аллергического дерматита, бронхиальной астмы или даже тромбоцитопении на какой-либо пищевой продукт или его метаболит. Все-таки чаще пищевая аллергия сопровождается какими-либо симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта – диспепсией, болевым синдромом, панкреатитом с выбросом панкреатических ферментов в кровь, мальдигестией и т.д.        
Дифференциальный диагноз пищевой аллергии и пищевого отравления чрезвычайно трудно проводить без соответствующих методов лабораторной диагностики. Длительно существующий хронический гастрит, хронический панкреатит, хронический холецистит, дискинезия желче-выводящих путей, нарушения, характерные для дисбактериоза кишечника, вполне могут быть проявлениями пищевой аллергии. Пищевую аллергию можно диагностировать только в тех случаях, когда заболевания желудочно-кишечного тракта удается связать с атопической конституцией больного и подтвердить путем определения специфического IgE и применения элиминационной диеты.
Ногалером и соавт. (1987) было показано, что дискинезии толстого кишечника и хронические колиты могут иметь аллергическую причину с частотой до 30% случаев. Если учесть, что в популяции атопики составляют 30-35%, то представленные данные кажутся вполне реальными. Это означает, что с позиции аллерголога-иммунолога большинство случаев заболеваний желудочно-кишечного тракта практически можно разделить на ассоциированные с инфекцией – около 60-70%, и на заболевания, обусловленные аллергическими реакциями – до 30%. Остальные факторы можно рассматривать как предрасполагающие, триггерные и усугубляющие.
Правильные выводы из результатов сбора аллергологического анамнеза можно сделать с учетом степени аллергенности тех или иных продуктов питания, содержания в них различных биологически активных веществ или способности стимулировать их высвобождение из клеток нашего организма.

Пищевые продукты, высвобождающие гистамин из тучных клеток
√	Земляника
√	Цитрусовые
√	Кофе
√	Шоколад
√	Др.
Пищевые продукты, содержащие гистамин

√	Квашеная капуста
√	Шпинат 
√	Салат 
√	Рыба
√	Ферментированные сыры
√	Др.
Пищевые продукты, высвобождающие серотонин
√	Орехи 
√	Бананы 
√	Ананас
Диагностика пищевой аллергии затрудняется еще и тем, что у взрослого человека часть аллергенов, поступающих с пищей, расщепляется ферментами поджелудочной железы. В результате всасывания цельного аллергена не происходит. Аллергическая реакция может возникнуть, если в какой-то момент переваривающая способность желудочно-кишечного тракта нарушается – переедание, пищевое отравление, токсико-инфекция и другие причины. В других ситуациях цельный аллерген может проникнуть во внутреннюю среду организма при усилении всасывающей способности слизистой оболочки, например, при употреблении спиртных напитков, специй.
Правильная диагностика должна опираться на выявление атопической конституции больного, изучении его наследственности по аллергическим реакциям на пищевые продукты, обязательном изучении возможных проявлений аллергических заболеваний в детском возрасте. Пищевая аллергия на тот или иной продукт часто передается по наследству, причем значительно чаще наследование происходит по материнской линии. Часто можно выяснить, что один и тот же пищевой продукт не переносится братом или сестрой. Аллергическое заболеваний, обусловленное пищевой аллергией часто проявляется в раннем детстве в виде атопического дерматита (нейродермит, экссудативный диатез или золотуха). По мере взросления человека ферментативные системы желудочно-кишечного тракта созревают, приобретают способность расщеплять поступающий аллерген. Обычно к 5-7 годам проявления атопического дерматита исчезают. Заболевание желудочно-кишечного тракта может появиться вновь спустя многие годы, что обусловлено различными другими заболеваниями, нарушающими процессы пищеварения.
В последние годы возможности диагностики грибковой аллергии с помощью качественных импортных тест систем на выявление специфических IgE изменили существовавшие ранее взгляды и показали большое распространение этой патологии и ее значение в развитии бронхиальной астмы и заболеваний органов пищеварения. Грибковые аллергены поступают в организм человека не только ингаляционным путем, но и пищевым в составе продуктов бродильного приготовления. К таким продуктам относятся пиво, особенно «живое» пиво, квас, кефир, сыры, домашний напиток «гриб» и некоторые другие. Многие пациенты в результате тщательного целенаправленного опроса со стороны аллерголога признаются, что не переносят пиво, сыры, домашнее вино, а кефир применяют для борьбы с запорами, так как этот напиток обладает, по их мнению, сильным слабительным эффектом.
Обычной ошибкой докторов при сборе анамнеза является вопрос к пациенту: «у Вас есть аллергия?». Ответ на данный вопрос, как правило, бывает неверным, не соответствующим действительности, поскольку он зависит от понимания больного, что такое аллергия? Если больной считает, что аллергия это только зуд кожи и высыпания, то врач не обратит внимания на наиболее частые проявления пищевой аллергии со стороны органов пищеварения.
Пищевая аллергия часто сочетается с более или менее выраженными проявлениями поллиноза и обусловлена перекрестными пищевыми реакциями.
В целях диагностики пищевой аллергии, в подозрительных случаях больному рекомендуют ведение пищевого дневника в течение 1 месяца. Пищевой дневник представляет собой таблицу, состоящую из 4-х столбцов. В первом записывают время приема пищи. Во втором – вид пищевого продукта, способ его кулинарной обработки. В третьем, – какие клинические проявления нарушения здоровья наблюдались. Четвертый – содержит информацию о лекарственных препаратах, которые пациент принимал для купирования болезненных симптомов и примечания.
Подтверждение пищевой аллергии осуществляется путем постановки кожных проб с предполагаемым виновным аллергеном, установленным либо при помощи сбора анамнеза, либо при помощи анализа пищевого дневника. Вторым, наиболее распространенным в последнее время методом подтверждения данных анамнеза является определение специфических IgE к аллергенам пищевых продуктов.
Однако выявление специфических IgE или положительные кожные пробы у клинически здорового человека не указывают на необходимость жестких рекомендаций по абсолютному исключению виновного пищевого продукта, хотя в отдельных случаях такие рекомендации целесообразны. Дело в том, что при продолжающемся приеме аллергенного пищевого продукта аллергическое заболевание проявляется только в определенные периоды, а в другие интервалы времени – нет. Это обусловлено состоянием ферментативных систем и всей функции желудочно-кишечного тракта. Если аллерген расщепляется и не проникает во внутреннюю среду организма – реакции не наблюдается. Аллергическая реакция может также возникнуть при одновременном приеме спиртных напитков или при употреблении большого количества опасного продукта. Рекомендации в каждом случае должны носить индивидуальный характер.
Если пищевая аллергия приводит к регулярным симптомам, то виновный пищевой продукт следует строго исключить из диеты. Если виновных аллергенов много и полное исключение невыполнимо – назначаются антигистаминные препараты II или III-го поколения для длительного применения, препараты улучшающие переваривание пищи, восстанавливающие моторную функцию органов пищеварения и обладающие сорбционными свойствами.

УИРС (задание для обязательного письменного ответа в тетради, как итог самостоятельной работы):

Обучающие ситуационные задачи:
Задача №1. Пациентка М., 19 лет обратилась на прием в октябре с жалобами на жжение языка, его отечность, боли в животе, многократную рвоту, возникшие после употребления в пищу яблок.
Из анамнеза: БА в течение двух лет, базисную терапию не получает. Обострение заболевания возникает в мае-июне, в остальное время чувствует себя удовлетворительно.
- Ваш диагноз?
- Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза?

Ответ на задачу:
- Поллиноз: бронхиальная астма, ремиссия. Аллергия к пыльце косточковых. Перекрестная пищевая аллергия, аллергия на яблоки, аллергический гастрит.
- ФГС, определение IgE общего и специфического, кожные тесты в период ремиссии.
Ведение пищевого дневника, элиминационная диета, энтеросорбенты, антигистаминные препараты.

Тестовые вопросы для самоконтроля подготовки к занятию

1. Употребление вместе с аллергенным продуктом алкоголя:
а) ускоряет проявление аллергических реакций;
б) замедляет проявление аллергических реакций;
в) не оказывает влияние на время появление реакций.
Ответ – а.

2. Укажите наиболее аллергенные продукты питания:
а) огурцы;
б) томаты;
в) орехи;
г) коровье молоко;
д) куриные яйца;
е) красные яблоки.
Ответ – в, г, д.

3. Какие пищевые продукты являются гистаминолибераторами?
а) шоколоад;
б) яблоки;
в) апельсины;
г) орехи;
д) пшеница.
Ответ – а, в.

4. В аллергических реакциях немедленного типа наибольшее значение имеет:
а) сенсибилизация к аллергенам
б) наличие Ig E – антител
в) наличие IgG- антител
г) наличие гиперчувствительности замедленного типа
д) все из перечисленного
Ответ – а, б.

5.	Наиболее частые проявления пищевой аллергии:
а) приступ удушья;
б) кишечная диспепсия;
в) крапивница;
г) аллергический ринит;
д) аллергический конъюктивит;
Ответ – б, в.

6.	Лечебные мероприятия при проявлении пищевой аллергии включают в себя:
а) назначение системных глюкокортикоидов;
б) назначение энтеросорбентов;
в) использование ингаляционных глюкокортикоидов;
г) промывание желудка;
д) назначение таблетированных антигистаминных препаратов.
Ответ – г, б, д.

7. Формированию псевдоаллергической реакции на пищевые продукты способствуют следующие факторы:
а) нарушение синтеза простагландинов, лекотриенов;
б) атопический статус;
в) избыточный синтез тирамина кишечной микрофлорой;
г) употребление алкоголя.
Ответ – а, в.

8. Патогенез истинных аллергических реакций на пищевые продукты может быть:
а) IgE-зависимым;
б) IgG/IgM-обусловленным;
в) Т-зависимым;
г) все варианты верны;
Ответ – г.

9. Перекрестная пищевая аллергия чаще встречается при:
а) аллергическом конъюнктивите;
б) поллинозе;
в) наследственном ангионевротическом отеке.
Ответ – в, г, д.

10. Дифференцирвать пищевую аллергию необходимо с:
а) муковисцидозом;
б) кишечными инфекциями;
в) язвенной болезнью;
г) дисбиозом кишечника.
Ответ – в, г, д.

Рекомендованная литература:
Основная литература:
1.	Лекционный материал.
2.	Ройт А. Иммунология: пер. с англ. / А. Ройт, Дж. Брестофф, Д. Мейл.- М.: Мир, 2008.- 568 с.
3.	Лебедев К.А. Иммунная недостаточность: выявление и лечение / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина.- М: Медицинская книга, Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2003.- 443 с.
4.	Диагностика и лечение аллергических заболеваний: учебно-методическое пособие / И.П. Корюкина, А.В. Туев, В.Ю. Мишланов, Э.С. Горовиц, С.Л. Мишланова.- Пермь, 2008.- 135 с.
Дополнительная литература:
1.	Хаитов Р.М. Иммунология: учебник для студентов медицинских вузов.- М.: ГЭОТАР-Медиа; 2006.- 320 с.
2.	Клиническая аллергология и иммунология. Руководство для практикующих врачей./ Л.А.Горячкина, К.П.Кашкин. – М.: Миклош,2009.
3.	Аллергология и иммунология: национальное руководство / под ред. Р.М. Хаитова, Н.И. Ильиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. – 656 с. – (Серия «Национальные руководства»).

5.	Работа на занятии:
План проведения занятия:
А) Организационные вопросы, проверка УИРС - 10 мин.
Б) Опрос врачей-ординаторов по вопросам изучаемой темы – 25 мин.
В) Клинический разбор истории болезни с осмотром больного – 60 мин.
Г) Изучение медицинской документации, результатов иммунологического и аллергологического обследования больного – 35 мин.
Д) Решение ситуационных задач – 30 мин.
Е) Тестирование по теме – 15 мин.
Ж) Подведение итогов занятия – 5 мин.

Место проведения:
1	учебная комната,
2	палата.
Оснащенность:
1	тематические больные,
2	стетоскоп,
3	УИРС,
4	список вопросов для проверки исходных знаний,
5	список тестовых вопросов, ситуационных задач,
6	лейкограммы и иммунограммы,
7	компьютер (и/или проектор),
8	таблицы,
9	схемы,
10	тематические слайды из лекционного материала. 

Длительность продолжительность изучения темы – 36 академических часов. 
Из них семинары 12, лекции 2, самостоятельная работа 22 часов.

Форма отчетности:
1	тестовый контроль;
2	решение тематической задачи;
3	зачет.